Landratsamt Dillingen a.d.Donau

Fachbereich Gesundheit

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Ermittlungsbogen für übertragbare Krankheiten
nach §§ 25 - 27 Infektionsschutzgesetz

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Persönliche Daten
Details zur Erkrankung
Zusammenfassung
Datenschutz

Informationen zur Verarbeitung Ihrer Daten und zu Ihren diesbezüglichen Rechten finden Sie hier. Alternativ können Sie diese über die angegebenen Kontaktdaten bei der zuständigen Sachbearbeitung anfordern.

Wie möchten Sie das Formular ausfüllen?

Anmeldung mit dem Bürgerkonto

Das Bürgerkonto BayernID ist der zentrale Zugang zu Online-Leistungen der Verwaltung. Wenn Sie sich dort einmalig registrieren, können Sie das Bürgerkonto für Online-Dienste aller Behörden nutzen. Das Formular wird automatisch mit den Daten Ihres Bürgerkontos vorbefüllt.

Wenn Sie unsere Formulare mit dem Bürgerkonto nutzen möchten, müssen Sie sich dort einmalig mit Ihrem elektronischen Personalausweis oder Ihrem ELSTER-Zertifikat registrieren bzw. anmelden. 

Ohne Anmeldung fortfahren

Sie können das Formular ohne Anmeldung am Bürgerkonto online ausfüllen und abschicken. Eine digitale Signatur am Ende des Formulars ist ausreichend.

Ohne Bürgerkonto müssen Sie Ihre persönlichen Daten selbst eintragen. Sie können das Formular absenden, nachdem Sie digital unterschrieben haben: mit der Maus am Computer oder bei mobilen Gerät oder Touchscreen mit einem geeigneten Stift oder Ihrem Finger. 

Formular herunterladen

Sie können das Formular auch herunterladen, ausdrucken, händisch ausfüllen und uns per Post zukommen lassen. Klicken Sie dafür auf hier herunterladen.

Hier können Sie das Formular im PDF-Format herunterladen, ausdrucken, händisch ausfüllen und unterschrieben per Post an uns schicken. 

Persönliche Daten der erkrankten Person

Die Angabe Ihrer E-Mail-Adresse ist freiwillig. Wenn Sie Ihre E-Mail-Adresse angeben, erklären Sie sich damit einverstanden, dass wir Sie auch per E-Mail kontaktieren dürfen. 

Bitte wiederholen Sie Ihre E-Mail-Adresse zur Überprüfung der Richtigkeit. 

Details zur Erkrankung

Hier gelangen Sie zu den Erregersteckbriefen bei Infektionskrankheiten

Behandelnder Arzt/Ärztin (Hausarzt, Kinderarzt)

Bei Tätigkeiten im Lebensmittelgewerbe oder in Gemeinschaftseinrichtungen werden in der Regel zur Beurteilung des Infektionsverlaufes vom Gesundheitsamt Stuhluntersuchungen durchgeführt bzw. veranlasst. Als frei von Krankheitserregern gilt, wenn drei aufeinanderfolgende Stuhluntersuchungen negativ verlaufen (gilt nicht bei Noro- oder Rotavirusinfektionen).
Wichtig: Sollte die Darmerkrankung mit Antibiotika behandelt werden, darf die Stuhluntersuchung frühestens 4 Tage nach Beendigung der Antibiotikatherapie eingeleitet werden.

weitere, nicht aufgeführte Berufe bitte unter "andere" Risikofaktoren angeben. 

Es könnten auch Wasser, Gewässer, Müll, Erde/Schlamm oder Lebensmittel möglich sein. Dafür bitte "andere" auswählen und möglichst genau beschreiben. 

Eventuelle Reste der verdächtigen Lebensmittel sollten in der Tiefkühltruhe aufbewahrt werden.

Vielen Dank für Ihre Eingaben. Sie können nach dem Senden eine Kopie für Ihre Unterlagen herunterladen.

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